Pankreatitis akut berkisar dari gangguan ringan yang sembuh sendiri hingga menjadi penyakit parah yang fatal yang tidak berespons terhadap pengobatan apa pun. Pankreatitis akut ringan ditandai dengan edema dan peradangan terbatas pada pankreas. Terkadang mengalami Disfungsi organ dan kembali normal biasanya terjadi dalam 6 bulan. Meskipun ini dianggap sebagai bentuk pankreatitis yang lebih ringan, pasien sakit akut dan berisiko mengalami syok hipovolemik, gangguan cairan dan elektrolit, serta sepsis. Pencernaan kelenjar enzimatik yang lebih luas dan lengkap menjadi ciri pankreatitis akut berat. Jaringan menjadi nekrotik, dan kerusakan meluas ke jaringan retroperitoneal. Komplikasi lokal terdiri dari kista atau abses pankreas dan pengumpulan cairan akut di atau dekat pankreas. Komplikasi sistemik, seperti sindrom gangguan pernapasan akut, syok, koagulopati intravaskular diseminata dan efusi pleura, dapat meningkatkan angka kematian hingga 50% atau lebih tinggi.
Pankreatitis akut mempengaruhi orang-orang dari segala usia, tetapi tingkat kematian yang terkait dengan pankreatitis akut meningkat dengan bertambahnya usia (Anand et al., 2012). Selain itu, pola komplikasi berubah seiring bertambahnya usia. Pasien yang lebih muda cenderung mengalami komplikasi lokal; insiden kegagalan organ multipel meningkat dengan bertambahnya usia. Pemantauan ketat fungsi organ utama (mis. Paru-paru, ginjal) sangat penting, dan pengobatan yang agresif diperlukan untuk mengurangi kematian akibat pankreatitis akut pada pasien dewasa yang lebih tua.
1 Patofisiologi Pankreatitis Akut
Pencernaan di pankreas oleh enzim proteolitiknya sendiri, terutama trypsin, menyebabkan pankreatitis akut. Delapan puluh persen pasien dengan pankreatitis akut memiliki penyakit saluran empedu; Namun, hanya 5% dari pasien dengan batu empedu meningkatkan risiko pankreatitis. Penggunaan alkohol jangka panjang umumnya dikaitkan dengan episode pankreatitis akut, tetapi pasien biasanya memiliki pankreatitis kronis yang tidak terdiagnosis sebelum episode pertama pankreatitis akut terjadi. Penyebab pankreatitis lain yang kurang umum adalah infeksi bakteri atau virus, dengan pankreatitis merupakan komplikasi dari virus gondong. Trauma abdominal tumpul, penyakit tukak lambung, penyakit pembuluh darah iskemik, hiperlipidemia, hiperkalsemia, dan penggunaan kortikosteroid, diuretik thiazide, dan kontrasepsi oral juga telah dikaitkan dengan peningkatan kejadian pankreatitis.
Pankreatitis akut dapat terjadi karena operasi pada atau dekat pankreas atau setelah instrumentasi saluran pankreas di ERCP. Pankreatitis idiopatik akut mencapai hingga 20% dari kasus pankreatitis akut. Tingkat kematian pasien dengan pankreatitis akut tinggi (2% hingga 10%) karena syok, anoksia, hipotensi, atau ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Angka kematian ini mungkin juga terkait dengan 10% hingga 30% pasien dengan penyakit akut berat yang ditandai dengan nekrosis pankreas dan peripancreatic (Talukdar et al., 2012; Townsend et al., 2012). Serangan pankreatitis akut dapat menyebabkan pemulihan total, dapat kambuh tanpa kerusakan permanen atau dapat berkembang menjadi pankreatitis kronis.
2 Manifestasi klinis Pankreatitis Akut
Nyeri perut yang parah adalah gejala utama pankreatitis yang menyebabkan pasien mencari perawatan medis. Biasanya, rasa sakit terjadi di midepigastrium. Nyeri sering akut pada permulaan, terjadi 24 hingga 48 jam setelah makan yang sangat berat atau konsumsi alkohol, dan mungkin menyebar dan sulit untuk dilokalisasi. Biasanya lebih parah setelah makan dan tidak lepas dari antasida. Nyeri dapat disertai dengan distensi perut; massa perut yang tidak jelas dan teraba; dan penurunan gerak peristaltik. Nyeri yang disebabkan oleh pankreatitis sering disertai dengan muntah yang tidak menghilangkan rasa sakit atau mual. Pasien tampak sakit akut. Terdapat kaku perut. Perut yang kaku atau seperti papan dapat berkembang dan umumnya merupakan tanda yang tidak menyenangkan; perut mungkin tetap lunak tanpa adanya peritonitis. Ekimosis (memar) di panggul atau sekitar umbilikus dapat mengindikasikan pankreatitis berat. Mual dan muntah sering terjadi pada pankreatitis akut. Muntah ini biasanya berasal dari lambung tetapi juga bisa dilakukan bilestain. Demam, penyakit kuning, kebingungan mental dan agitasi juga dapat terjadi. Hipotensi khas dan mencerminkan hipovolemia dan syok yang disebabkan oleh hilangnya sejumlah besar cairan kaya protein ke dalam jaringan dan rongga peritoneum. Pasien dapat mengalami takikardia, sianosis dan kulit dingin, lembab di samping hipotensi. Cedera ginjal akut sering terjadi.
3 Diagnosis dan Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis pankreatitis akut didasarkan pada riwayat nyeri perut, adanya faktor risiko yang diketahui, temuan pemeriksaan fisik, dan temuan diagnostik. Serum amilase dan kadar lipase digunakan dalam membuat diagnosis pankreatitis akut. Dalam 90% kasus, kadar amilase dan lipase serum biasanya meningkat lebih dari tiga kali batas atas normal dalam 24 jam. Serum amilase biasanya kembali normal dalam waktu 48 hingga 72 jam. Jumlah sel darah putih biasanya meningkat; hipokalsemia terjadi pada banyak pasien dan berkorelasi baik dengan keparahan pankreatitis. Studi radiografi perut dan dada dapat diperoleh untuk membedakan pankreatitis dari gangguan lain yang dapat menyebabkan gejala yang sama dan untuk mendeteksi efusi pleura. Ultrasonogram dan pemindaian computed tomographic yang ditingkatkan kontras digunakan untuk mengidentifikasi peningkatan diameter pankreas dan untuk mendeteksi kista pankreas, abses atau pseudokista. Tingkat hematokrit dan hemoglobin digunakan untuk memantau pasien untuk perdarahan. Kotoran pasien dengan penyakit pankreas sering besar, pucat dan berbau busuk.
4 Manajemen Medis Pada Pankreatitis Akut
Manajemen pasien dengan pankreatitis akut diarahkan untuk menghilangkan gejala dan mencegah atau mengobati komplikasi. Semua asupan oral dihentikan untuk menghambat stimulasi pankreas dan sekresi enzimnya. Nutrisi parenteral memainkan peran penting dalam dukungan nutrisi pasien dengan pankreatitis akut berat, terutama pada mereka yang lemah dan mereka yang mengalami ileus paralitik yang berkepanjangan (lebih dari 48 hingga 72 jam) (Townsend et al., 2012; Wu & Conwell, 2010). Penelitian yang sedang berlangsung telah menunjukkan hasil positif dengan penggunaan makanan enteral. Rekomendasi saat ini adalah, jika memungkinkan, rute enteral harus digunakan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada pasien dengan pankreatitis. Pemberian makanan enteral harus dimulai sejak awal pankreatitis akut. Pasien yang tidak mentoleransi pemberian makanan enteral membutuhkan nutrisi parenteral. Pengisapan nasogastrik dapat digunakan untuk meredakan mual dan muntah, untuk mengurangi nyeri akibat distensi abdomen dan ileus paralitik dan untuk menghilangkan asam klorida sehingga tidak memasuki duodenum dan merangsang pankreas. Inhibitor pompa proton (mis. Lansoprazole) dapat diresepkan untuk mengurangi aktivitas pankreas dengan menghambat sekresi HCI.
Manajemen nyeri
Anti nyeri yang adekuat sangat penting selama pankreatitis akut untuk memberikan pereda nyeri yang cukup dan meminimalkan kegelisahan, yang dapat merangsang sekresi pankreas lebih lanjut. Penghilang rasa sakit mungkin memerlukan opioid parenteral seperti morfin, fentanyl atau hidromorfon. Rekomendasi saat ini untuk manajemen nyeri adalah penggunaan opioid, dengan penilaian efektivitasnya dan mengubah terapi jika nyeri tidak terkontrol atau meningkat. Agen antiemetik dapat diresepkan untuk mencegah muntah.
Perawatan intensif
Koreksi kehilangan cairan dan darah dan kadar albumin yang rendah diperlukan untuk mempertahankan volume cairan dan mencegah gagal ginjal. Pasien biasanya sakit akut dan dipantau di unit perawatan intensif, di mana pemantauan hemodinamik dan pemantauan gas darah arteri dimulai. Agen antibiotik dapat diresepkan jika ada infeksi; insulin mungkin diperlukan jika hiperglikemia yang signifikan terjadi. Kontrol glikemik dengan kadar glukosa darah normal atau mendekati normal meningkatkan hasil pasien.
Perawatan pernapasan
Perawatan pernapasan yang agresif diindikasikan karena risiko tinggi peningkatan diafragma, infiltrat paru dan efusi dan atelektasis. Hipoksemia terjadi pada sejumlah besar pasien dengan pankreatitis akut bahkan dengan temuan radiografi normal. Perawatan pernapasan dapat berkisar dari pemantauan ketat gas darah arteri hingga penggunaan oksigen yang dilembabkan hingga intubasi dan ventilasi mekanis.
Drainase bilier
Penempatan saluran empedu (untuk drainase eksternal) dan stent (tabung yang menetap) di saluran pankreas melalui endoskopi telah dilakukan untuk membangun kembali drainase pankreas. Ini telah menghasilkan penurunan rasa sakit dan peningkatan berat badan.
Intervensi bedah
Meskipun sering berisiko karena pasien yang sakit akut memiliki risiko bedah yang buruk, pembedahan dapat dilakukan untuk membantu dalam diagnosis pankreatitis (laparotomi diagnostik), untuk membangun drainase pankreas atau untuk reseksi atau debridasi pankreas nekrotik. Pasien yang menjalani operasi pankreas mungkin memiliki beberapa saluran di tempat pasca operasi, serta sayatan bedah yang dibiarkan terbuka untuk irigasi dan dikemas ulang setiap 2 hingga 3 hari untuk menghilangkan puing-puing nekrotik.
Manajemen post acute
Antasid dapat digunakan ketika pankreatitis akut mulai sembuh. Pemberian makanan oral yang rendah lemak dan protein dimulai secara bertahap. Kafein dan alkohol dihilangkan dari makanan. Jika episode pankreatitis terjadi selama pengobatan dengan diuretik tiazid, kortikosteroid atau kontrasepsi oral, obat-obatan ini dihentikan.
5 Manajemen keperawatan Pada Pankreatitis Akut
Menghilangkan rasa sakit dan ketidaknyamanan
Rasa sakit pankreatitis akut seringkali sangat parah, mengharuskan penggunaan obat analgesik secara bebas. Rekomendasi saat ini untuk manajemen nyeri pada populasi ini adalah opioid parenteral, termasuk morfin, hidromorfon atau fentanyl melalui analgesia atau bolus yang dikontrol pasien. Pada pasien yang sakit kritis, infus terus menerus mungkin diperlukan. Perawat sering menilai rasa sakit dan efektivitas intervensi farmakologis (dan non-farmakologis). Alat penilaian nyeri tersedia bagi perawat untuk memastikan peringkat nyeri yang akurat. Intervensi non-farmakologis seperti pemberian posisi yang tepat, musik, gangguan dan pencitraan mungkin efektif dalam mengurangi rasa sakit ketika digunakan bersama dengan obat-obatan. Selain itu, pemberian makanan oral dihindari untuk mengurangi pembentukan dan sekresi secretin. Pasien dirawat dengan cairan parenteral dan elektrolit untuk mengembalikan dan menjaga keseimbangan cairan. Hisap nasogastrik digunakan untuk menghilangkan sekresi lambung dan untuk meredakan distensi abdomen. Perawat sering memberikan kebersihan mulut dan perawatan untuk mengurangi ketidaknyamanan dari tabung nasogastrik dan mengurangi kekeringan pada mulut. Pasien yang sakit akut dirawat di tempat tidur. Jika pasien mengalami peningkatan keparahan nyeri, perawat melaporkan hal ini kepada dokter karena pasien mungkin mengalami perdarahan pankreas, atau dosis analgesik mungkin tidak memadai. Pasien dengan pankreatitis akut sering memiliki sensorium yang kabur. Oleh karena itu, perawat memberikan penjelasan yang sering dan berulang tetapi sederhana tentang perlunya menahan asupan cairan dan tentang pemeliharaan hisap lambung dan tirah baring.
Memperbaiki pola pernapasan
Perawat mempertahankan pasien dalam posisi semi-Fowler untuk mengurangi tekanan pada diafragma oleh perut buncit dan untuk meningkatkan ekspansi pernapasan. Perubahan posisi yang sering diperlukan untuk mencegah atelektasis dan pengumpulan sekresi pernapasan. Penilaian paru dan pemantauan oksimetri nadi atau gas darah arteri sangat penting untuk mendeteksi perubahan status pernapasan sehingga pengobatan dini dapat dimulai. Perawat menginstruksikan pasien dalam teknik batuk dan pernapasan dalam untuk meningkatkan fungsi pernapasan dan mendorong dan membantu pasien untuk batuk dan bernafas dalam setiap 2 jam.
Meningkatkan status gizi
Pasien dengan pankreatitis akut tidak diizinkan makan dan asupan cairan oral. Hasil tes laboratorium dan bobot harian berguna dalam memantau status gizi. Nutrisi enteral atau parenteral dapat diresepkan. Selain memberikan nutrisi parenteral, perawat perlu memantau kadar glukosa serum setiap 4 hingga 6 jam. Saat gejala akut mereda, perawat secara bertahap memperkenalkan kembali pemberian makanan oral.
Meningkatkan integritas kulit
Pasien berisiko kerusakan kulit karena status gizi yang buruk, istirahat di tempat tidur dan kegelisahan, yang dapat menyebabkan ulkus tekan dan integritas jaringan. Perawat harus hati-hati menilai luka, situs drainase dan kulit untuk tanda-tanda infeksi, peradangan dan kerusakan. Perawat melakukan perawatan luka seperti yang ditentukan dan mengambil tindakan pencegahan untuk melindungi kulit yang utuh dari kontak dengan drainase. Konsultasi dengan perawat terapi stomal sering membantu dalam mengidentifikasi perangkat dan protokol perawatan kulit yang tepat.
Memantau dan mengelola potensi komplikasi
Gangguan cairan dan elektrolit adalah komplikasi umum karena mual, muntah, pergerakan cairan dari kompartemen vaskular ke rongga peritoneum, diaforesis, demam dan penggunaan hisap lambung. Perawat menilai status cairan dan elektrolit pasien dengan memperhatikan turgor kulit dan kelembaban membran mukosa. Perawat menimbang pasien setiap hari dan dengan cermat mengukur asupan dan keluaran cairan, termasuk keluaran urin, sekresi nasogastrik, dan diare. Perawat menilai pasien untuk asites dan mengukur lingkar perut setiap hari jika diperlukan. Cairan intravena diberikan dan dapat disertai dengan infus darah, produk darah dan albumin untuk mempertahankan volume darah dan untuk mencegah atau mengobati syok hipovolemik. Perawat segera melaporkan penurunan tekanan darah dan penurunan output urin karena dapat mengindikasikan hipovolemia dan syok atau gagal ginjal.
Pasien yang mengalami nekrosis pankreas berisiko mengalami perdarahan, syok septik, dan kegagalan banyak organ. Pasien dapat menjalani prosedur diagnostik untuk mengkonfirmasi nekrosis pankreas; debridemen bedah atau penyisipan beberapa saluran dapat dilakukan.
Selain memantau dengan cermat tanda-tanda vital dan tanda-tanda serta gejala lainnya, perawat bertanggung jawab untuk memberikan cairan yang diresepkan, obat-obatan dan produk darah; membantu dengan manajemen yang mendukung, seperti penggunaan ventilator; mencegah komplikasi tambahan; dan memperhatikan perawatan fisik dan psikologis pasien. Syok dan kegagalan organ multipel dapat terjadi pada pasien dengan pankreatitis akut. Syok hipovolemik dapat terjadi sebagai akibat dari hipovolemia dan penyerapan cairan di rongga peritoneum. Syok hemoragik dapat terjadi dengan pankreatitis hemoragik. Syok septik dapat terjadi dengan infeksi bakteri pada pankreas. Disfungsi jantung dapat terjadi sebagai akibat dari gangguan cairan dan elektrolit, ketidakseimbangan asam-basa dan pelepasan zat beracun ke dalam sirkulasi.
6 Mempromosikan perawatan berbasis rumah dan komunitas
Mendidik pasien tentang perawatan diri
Pasien yang selamat dari suatu episode pankreatitis akut telah menderita sakit akut. Pasien seringkali masih lemah dan merasa lemah selama beberapa minggu atau bulan setelah episode pankreatitis akut. Karena beratnya penyakit akut, pasien mungkin tidak ingat banyak penjelasan dan instruksi yang diberikan selama fase akut, jadi ini perlu sering diulang dan diperkuat. Jika pankreatitis akut merupakan akibat dari penyakit saluran empedu, seperti batu empedu dan penyakit kandung empedu, diperlukan penjelasan tambahan tentang modifikasi diet yang diperlukan. Jika pankreatitis adalah akibat dari penyalahgunaan alkohol, perawat mengingatkan pasien tentang pentingnya menghilangkan semua alkohol.
Perawatan berkelanjutan
Rujukan untuk perawat komunitas sering diindikasikan. Perawat juga menilai situasi di rumah dan memperkuat instruksi tentang asupan cairan dan nutrisi serta menghindari alkohol. Ketika serangan akut telah mereda, beberapa pasien mungkin cenderung untuk kembali ke kebiasaan minum mereka sebelumnya. Perawat memberikan informasi spesifik tentang sumber daya dan kelompok pendukung yang mungkin dapat membantu menghindari alkohol di masa depan. Rujukan ke layanan obat-obatan dan rehabilitasi atau kelompok pendukung lain yang sesuai sangat penting. Ketika mengevaluasi perawatan untuk pasien, perawat perlu fokus pada hasil yang diharapkan, dan ini diuraikan kemudian.
7 Tantangan Pemecahan Kasus
Pria 44 tahun dirawat di unit Anda dengan diagnosis pankreatitis. Dia menjalani pemeriksaan ultrasound, dan beberapa batu empedu besar diidentifikasi. Dia melaporkan rasa sakit epigastrium yang parah (angka 9 pada skala 10 poin) dan mual. Dia memiliki tabung nasogastrik di tempat karena beberapa episode muntah. Apa penyebab pankreatitis pasien ini? Obat dan tes laboratorium apa yang Anda harapkan untuk diresepkan untuk pasien ini? Temuan penilaian fisik apa yang akan Anda lihat? Masalah apa yang akan menjadi prioritas tinggi dalam merawat pasien ini selama tinggal di rumah sakit? Komplikasi multisistem apa yang mungkin muncul yang mengharuskan pemindahan pasien ini ke unit perawatan intensif? Masalah apa yang akan menjadi prioritas tinggi dalam mempersiapkannya untuk pulang dari rumah sakit?
